Formålet med farmakologisk behandling af osteoporose er at reducere risikoen for fraktur. Behandling er indiceret ved lavenergifraktur i ryg eller hofte, T-score < -4,0 eller T-score <-2,5 med samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer. Endvidere kan der, pga. risiko for udvikling af sekundær osteoporose, være indikation for at behandle osteopenipatienter, som er i behandling med glukokortikoid. Der er klausuleret tilskud til alendronat til patienter med lavenergifraktur i hofte. Derudover kan der søges enkelttilskud jf. Lægemiddelstyrelsens vejledning.
Lægemidler mod osteoporose inddeles i antiresorptive (knoglebevarende) og anabole (knogleopbyggende) præparater. Behandling med antiresorptive præparater kan som udgangspunkt iværksættes og varetages i almen praksis under hensyntagen til patientens ønsker, samlede risikoprofil og forventede restlevetid. Førstevalg er de perorale (p.o.) bisfosfonater alendronat eller risedronat. Hvis disse ikke tåles, hvis der er problemer med komplians, ved kontraindikationer eller ved behandlingssvigt, kan anden behandling overvejes. Andetvalg er fortrinsvis zoledronsyre intravenøst (i.v.) hver 12. måned eller denosumab subkutant (s.c.) hver 6. måned.
Knoglestyrkende behandling
Den knoglestyrkende behandling virker ved at hæmme aktiviteten af knoglenedbrydende celler. På den måde nedsættes knogleomsætningen, og det aldersbetingede knogletab standses. I de fleste tilfælde kan der måles en stigning i knoglemineralindholdet ved knoglescanning. Det skyldes, at der er en mindre mængde knoglevæv i gang med at blive udskiftet, og at knoglevæv, der ikke udskiftes så ofte, indeholder mere kalk.
Begge dele bidrager til at øge knoglevævets styrke og på længere sigt nedsætte risikoen for at få knoglebrud. For de fleste midlers vedkommende kan der allerede efter et år ses en stigning i knoglemineralindholdet og en halvering af risikoen for nye knoglebrud. Risikoen for knoglebrud forsvinder således ikke helt.
Knoglestyrkende medikamenter omfatter bisfosfonater, denosumab og SERM-præparater. Kvindelige kønshormoner omtales også, men anbefales ikke.
Bisfosfonater er indicerede til kvinder og mænd med osteoporose. Alendronat og risedronat betragtes som ligeværdige i forhold til at beskytte mod nonvertebrale, vertebrale frakturer og hoftefrakturer. Derimod er der for ibandronat alene evidens for, at det reducerer risikoen for vertebrale frakturer, hvorfor dette præparat ikke er førstevalg.
Virkemåde
Bisfosfonater optages af knoglevævet og hæmmer de knoglenedbrydende celler, og der ses en vedvarende effekt af behandlingen udover behandlingsperioden. Alle bisfosfonat-præparater har en fælles P-C-P-struktur. Det er sidegrupperne der adskiller præparaterne. Bisfosfonater binder til hydroxyapatit (hovedbestanddelen af knoglevæv). Dette hæmmer osteoklasternes evne til at resorbere knoglemasse.
Bisfosfonat som tablet
Bisfosfonater skal indtages én gang om ugen (Alendronat, Risedronat, Fosamax, Optinate) eller én gang om måneden(Ibandronat, Bonviva).
Findes også som brusetablet, som skal indtages én gang om ugen (Binosto).
Forholdsregler
Bisfosfonater er svære at optage fra maven og skal derfor tages fastende om morgenen med et stort glas vand mindst 30 minutter (Alendronat, Risedronat, Fosamax, Optinate) eller 60 minutter (Bonviva) før morgenmad.
For at undgå irritation af spiserøret må man ikke lægge sig ned efter at have taget tabletten, men skal forblive oprejst (siddende eller stående), indtil man har spist morgenmad.
Bivirkninger
Bivirkningsprofilen for bisfosfonater er overordnet benign. Der er klinisk erfaring for, at øvre gastrointestinale (GI)-gener er en hyppigt forekommende bivirkning til bisfosfonater, men en overhyppighed af GI-gener, herunder mavesår, gastritis m.fl., blev ikke genfundet i en evidensgennemgang. Sjældne, men alvorlige, bivirkninger til bisfosfonatbehandling er kæbeosteonekrose og atypiske hoftefrakturer. Formodede risikofaktorer for kæbeosteonekrose er bl.a. kumulativ dosis, cancer, glukokortikoider, kemoterapi samt dårlig tandstatus. En forebyggende tandlægebehandling kan overvejes før behandling hos patienter med dårlig tandstatus mhp. forebyggelse af kæbeosteonekrose. Atypiske hoftefrakturer ses primært hos patienter i langtidsbehandling. Uforklarede smerter i lyske eller lårben hos en osteoporosepatient bør give mistanke om atypisk hoftefraktur, selv efter et minimalt traume. Risikoen for kæbenekrose og atypisk hoftefraktur er omkring 1:100.000, altså meget lav. Behandling med bisfosfonater er kontraindiceret ved betydelig nedsat nyrefunktion og hypokalcæmi, samt, for p.o. præparater, ved tilstande, der kan forlænge passagetiden gennem spiserøret.
Effekt
Alendronat, Risedronat, Ibandronat (kun ryghvirvler), Fosamax, Optinate og Bonviva har vist at forebygge brud af både ryghvirvler og brud på arme og ben.
Pause
Nogle patienter kan holde en pause med behandlingen efter 5 år med tabletbehandling.
For at kunne holde pause skal følgende betingelser være opfyldt:
- Patienten må ikke have haft brud på ryghvirvel eller hofte
- Patienten må ikke have haft brud i de 5 år patienten har været i behandling
- T-score i hoften skal være bedre end -2.5
Behandlingspausens længde varierer fra patient til patient og afhænger af, hvor hurtigt patienten begynder at tabe knoglemasse igen. Det kontrolleres med blodprøver eller knoglescanning.
Bisfosfonat som indsprøjtning eller infusion
Foruden de nævnte tabletbehandlinger findes der også bisfosfonater, som man får som en indsprøjtning eller en kortvarig infusion (15-30 minutter) i en blodåre (vene) (Ibandronat, Bonviva, Zoledronsyre, Aclasta).
Man får behandlingen henholdsvis hver 3. måned eller én gang om året.
Ved problemer med komplians til p.o. bisfosfonat eller ved behandlingssvigt kan det overvejes at henvise patienten til behandling med i.v. zoledronsyre hver 3./12. måned. Den frakturreducerende effekt af zoledronsyre er veldokumenteret, og præparatet har en bivirkningsprofil, der ligner de andre bisfosfonaters. Dog er hyppigheden af alvorlige bivirkninger, som atypisk hoftefraktur og kæbenekrose, højere.
Forholdsregler
Behandlingerne skal gives af læge eller sygeplejerske.
Bivirkninger
Som ovenfor beskrevet. Herudover, kan bisfosfonater. som gives i en blodåre, give influenza-lignende symptomer, første gang man får medicinen.
Effekt
Bisfosfonater binder sig til knoglevævet og derfor ses en vedvarende effekt af behandlingen ud over behandlingsperioden. Ibandronat (kun ryghvirvler), Bonviva, Zoledronsyre og Aclasta har vist at forebygge både brud på ryghvirvler, arme og ben.
Pause
Nogle patienter kan holde en pause med behandlingen efter 3 år med aclasta/zoledronsyre
For at kunne holde pause skal følgende betingelser være opfyldt:
- Patienten må ikke have haft brud på ryghvirvel eller hofte
- Patienten må ikke have haft brud i de 3 år, patienten har været i behandling
- T-score i hoften skal være bedre end -2.5
Behandlingspausens længde varierer fra patient til patient og afhænger af, hvor hurtigt patienten begynder at tabe knoglemasse igen. Det kontrolleres med blodprøver eller knoglescanning.
Kombinationspræparater
Der findes desuden forskellige kombinationspræparater, som både indeholder bisfosfonat (typisk alendronat) og D-vitamin. Fosastad og Fosavance er eksempler herpå.
Virkemåde
Denosumab er et antistof, som neutraliserer et molekyle, RANKL, der normalt stimulerer dannelse og aktivitet af knoglenedbrydende celler. Dermed forhindrer behandling med denosumab (Prolia) knoglenedbrydning.
Administration
Denosumab kan gives til både kvinder og mænd. Denosumab gives som en indsprøjtning under huden hvert halve år.
Bivirkninger
Bivirkninger af denosumab omfatter irritation på stedet for indsprøjtning, øvre GI-bivirkninger, en øget forekomst af infektioner (cellulitis, øvre luftvejsinfektioner og urinvejsinfektioner) samt muskuloskeletale bivirkninger. Alvorlige bivirkninger omfatter en øget risiko for svære infektioner (dvs. som kræver i.v.-behandling, indlæggelse eller kan være dødelig). Det estimeres, at der vil opstå en alvorlig infektion for hver 120 personer, der behandles med denosumab i tre år. Ligesom ved bisfosfonater, og med samme risikofaktorer, er der observeret tilfælde af kæbeosteonekrose og atypiske hoftefrakturer under behandling med denosumab. Endelig har der været indberetninger om en øget hyppighed af vertebrale frakturer inden for det første år efter ophør med denosumab. Evidensen for dette er ikke entydig, men usikkerheden om en risiko for ophobning af vertebrale frakturer har givet anledning til, at man anbefaler at overveje skift til et andet antiresorptivt præparat (fx bisfosfonat) seks måneder efter sidste administration af denosumab.
Effekt
I modsætning til bisfosfonater er der ikke en vedvarende effekt af denosumab efter ophør med behandling, hvor behandling med denosumab er livslang. Lægemidlet har en dokumenteret beskyttende effekt mod vertebrale og nonvertebrale frakturer samt hoftefrakturer.
Kontraindikationer
Behandling med denosumab er kontraindiceret ved hypokalcæmi, og patientens kalciumniveau bør altid måles før indgift. Behandlingen er endvidere kontraindiceret ved ikke-ophelede, åbne bløddelslæsioner i munden, pga. risikoen for kæbeosteonekrose.
Disse stoffer, der ikke er hormoner, har ikke noget dansk navn. SERM betyder 'østrogen receptor modulerende stoffer'. Til behandling af osteoporose bruges det aktive stof raloxifen.
Raloxifen kan kun anvendes af kvinder og efter menopausen. Præparatet gives p.o. dagligt og kan tages på ethvert tidspunkt af dagen, uden hensyntagen til måltider.
Virkemåde
SERM-præparater virker ved at påvirke cellernes receptorer for det kvindelige kønshormon, østrogen. Her kan de enten stimulere eller hæmme receptorerne og derved fremkalde virkninger som østrogen i nogle væv og modsatrettede virkninger i andre. Raloxifen virker ved at hæmme østrogen-receptorer i reproduktivt væv, såsom endometrie- og brystvæv, samt stimulere østrogen-receptorer i ikke-reproduktivt væv, såsom knogle.
Effekt
Evista har vist at forebygge brud på ryghvirvler, men det vides ikke, hvordan det virker på andre brud. I modsætning til kvindelige kønshormoner nedsætter Evista risikoen for at få brystkræft.
Forholdsregler
På grund af risiko for at forværre tendensen til hedeture, bør Evista ikke gives de første par år efter overgangsalderen, hvis kvinden har hedeture i forvejen. Det modvirker ikke tørhed af slimhinderne.
I meget sjældne tilfælde kan behandlingen forårsage blodpropper i ben, lunge eller hjerne. Hvis man tidligere har haft en blodprop i benet, lungen eller hjernen eller vurderes at have øget risiko for det for eksempel på grund af høj alder, skal man ikke i behandling med Evista.
Det anbefales af samme grund at holde pause med behandlingen i forbindelse med længerevarende (mere end tre timer) flyrejser og i forbindelse med større operative indgreb, hvor man er sengeliggende. I begge tilfælde anbefales det, at man holder pause fra 14 dage før en planlagt flyrejse eller operation.
Virkemåde
Længere tids behandling med kvindelige hormoner efter overgangsalderen nedsætter risikoen for knogleskørhed, men har også vist sig at øge risikoen for brystkræft og hjertekarsygdomme.
Behandling med kvindelige hormoner anbefales derfor ikke som behandling af knogleskørhed, hvor der findes andre behandlingsmuligheder, men alene til behandling af gener i forbindelse med overgangsalderen.
Knogleopbyggende behandling
For de patienter, der allerede har pådraget sig brud på f.eks. ryghvirvler, findes der knogleopbyggende behandling: Romosozumab og parathyroideahormon-analog.
Virkemåde
Romosozumab (Evenity) virker ved at binde sig til og hæmme et bestemt protein, sclerostin, som normalt hæmmer den knogleopbyggende Wnt-signalvej. Dette både øger knoglenydannelsen og hæmmer knoglenedbrydningen, så knoglerne bliver stærkere.
Administrationsmåde
Findes som injektionsvæske, der indsprøjtes under huden. Midlet skal indsprøjtes 1 gang om måneden i 12 måneder. Der skal gives 2 indsprøjtninger per gang umiddelbart efter hinanden på forskellige indstikssteder i lår, mave eller overarm. Hvis indsprøjtning glemmes, gives den hurtigst muligt. Der må aldrig gives dobbeltdosis.
Når behandlingen er overstået, skal patienten fortsætte med en af de knoglestyrkende behandlinger for at bevare og yderligere forstærke den knogleopbyggende effekt.
Effekt
Der kan måles en stigning i knoglemineral-indhold i lænden på 13 procent efter 12 måneders behandling. Samtidig nedsættes risikoen for hvirvelsammenfald med 73 procent ift. ingen behandling og 36 procent ift. behandling med alendronat.
Bivirkninger
Almindelige bivirkninger er ledsmerter og forkølelsessymptomer samt overfølsomhedsreaktioner ved indstiksstedet.
Der er desuden set en let øget forekomst af blodprop i hjerte og hjerne hos patienter i behandling med Evenity, og derfor gives behandlingen ikke til kvinder, der allerede har haft blodprop i hjerte eller hjerne eller vurderes at have høj risiko herfor. Dette er dog en sjælden bivirkning.
Forudsætninger for at modtage tilskud til romosozumab
For at kunne få denne behandling skal patienten være kvinde og have haft et brud på skulder, underarm, ryghvirvel, hofte eller bækken inden for de seneste tre år OG en T-score, der er dårligere end –2.5. Behandlingen bliver kun givet på sygehus
Virkemåde
Biskjoldbruskkirtelhormon-analoger, også kaldet parathyroideahormon-analoger, virker ved at agere som det naturlige hormon, men i andre koncentrationer. Herved virker stoffet knogleopbyggende. Eksempler på præparater er Forsteo, Tetridar, Terrosa og Movymia. Der er tale om forkortede PTH-analoger (rh PTH(1-34)). Parathyroideahormons normale fysiologiske funktion i kroppen er knoglenedbrydende, da en af hovedfunktionerne er at mobilisere calcium til blodbanen. Behandling med analoger virker dog knogleopbyggende. Den præcise mekanisme for dette er ukendt, men det hænger formentligt sammen med at medicinen indgives i andre koncentrationer end der normalt findes i kroppen i løbet af en dag.
Administrationsmåde
Forsteo tages som en daglig indsprøjtning under huden i låret eller maven i 24 måneder. Langt de fleste lærer selv at indsprøjte Forsteo i hjemmet efter en oplæring.
Behandlingen skal iværksættes af og varetages i samarbejde med en speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri og/eller intern medicin, som har erfaring med denne type behandling. Behandling med et anabolt lægemiddel gives typisk i to år, hvorefter der skiftes til antiresorptiv (knoglestyrkende) behandling for at bevare og yderligere forstærke den knogleopbyggende effekt.
Effekt
Denne behandling nedsætter ikke knogleomsætningen, men øger den mængde knogle, der opbygges i forbindelse med knogleomsætningen. Forsteo har vist at kunne reducere risikoen for brud på ryghvirvler med 65 procent, og for brud på arme og ben med 50 procent. Der kan måles som en stigning i knoglemineral-indhold i lænden på 10 procent efter 18 måneders behandling.
Bivirkninger
Bivirkninger kan være almen utilpashed og kvalme, der ofte kan mindskes ved at flytte tidspunktet for indsprøjtningen til umiddelbart før sengetid. Desuden kan behandlingen medføre øget indhold af kalk (calcium) i blodet og knoglesmerter.
Forudsætninger for at modtage tilskud til Forsteo
For at kunne få tilskud til denne behandling skal patienten have et sammenfald af en ryghvirvel, der er opstået inden for de seneste tre år, og en T-score, der er dårligere end –3.
Hvis patienten har flere sammenfald af ryghvirvler, hvoraf mindst et er opstået inden for de seneste 3 år, kan behandlingen gives uafhængigt af T-score. Behandlingen bliver kun givet på sygehuse.
