Forslag til national handlingsplan uddybet

Sunde knogler er afgørende for et aktivt liv. Mennesker med osteoporose har svagere knogler og mindre knoglemasse end andre. Det betyder, at de er i risiko for at brække knoglerne, selv ved meget lille belastning. Et knoglebrud på grund af osteoporose kan nedsætte arbejdsevnen og førligheden, og det kan give kroniske smerter, der gør det vanskeligt at klare dagligdagen og have et socialt liv.

Osteoporose er en kronisk sygdom, som rammer hver 3. kvinde og hver 6. mand over 50 år. I Danmark mangler vi systematisk opsporing, forebyggelse og behandling af osteoporose, og mange med sygdommen er overladt til sig selv. Smertefulde brud og nedsat livskvalitet er konsekvensen for den enkelte. For samfundet har den manglende systematik i opsporing og behandling store økonomiske konsekvenser.

Osteoporoseforeningen opfordrer danske politikere til at rette op på området og præsenterer 10 konkrete forslag til indsatser i en national handlingsplan. Nøgleordet er forebyggelse.

Osteoporose skal opdages tidligere

Indsats 1: Frakturforebyggelsesprogrammer skal indføres på alle akuthospitaler

Indsats 2: Bi-fund ved billeddiagnostik af ryggen skal rapporteres

Indsats 3: Medicininduceret osteoporose skal forebygges

Indsats 4: Sekundær osteoporose skal tages alvorligt

Indsats 5: Opsporing af osteoporose på baggrund af risikofaktorer skal foregå i primærsektoren

Indsats 6: Befolkningen skal kende risikofaktorer og knoglevenlig livsstil

Behandlingen skal tage udgangspunkt i patienten

Indsats 7: DXA-kapacitet skal være tilstrækkelig, og kalibrering skal sikre tryghed og nærhed

Indsats 8: Patienten skal have en skræddersyet behandlingsplan med faste kontroller

Alle patienter skal have tilbud om hjælp til et godt liv med sygdommen

Indsats 9: Patienten skal tilbydes rehabilitering efter behov samt faldforebyggelse

Indsats 10: Patienten skal tilbydes patientuddannelsesforløb

Osteoporoseforeningen foreslår, at en national handlingsplan

• bygger videre på Sundhedsstyrelsens afdækning af området og forslag til indsatsområder (2018) og ekspertgrupperapporten fra Videnscenter for Knoglesundhed (2019)
• besluttes af Folketinget og derefter tilrettelægges i praksis af sundhedsmyndigheder, eksperter og patienter i sammenhæng med andre relaterede initiativer på sundhedsområdet, fx forløbsprogrammer og kvalitetsplan for kronikere
• beskriver hele patientforløbet mht. ansvarsfordeling og organisering på tværs af sektorer
• indeholder plan for monitering af effekten, så indsatserne har patienten i centrum og samtidig er økonomisk bæredygtige

Fremtidens osteoporoseindsats skal skabe grundlag for, at alle danskerne i hele landet kan bevare et aktivt liv, også når vi bliver ældre.

FAKTA OM OSTEOPOROSE

Op mod 700.000 danskere forventes at have osteoporose (1,2). Kun en mindre del af disse er diagnosticerede (193.500 i 2021), og endnu færre er i medicinsk behandling med henblik på at reducere risikoen for knoglebrud.

Osteoporose kan forebygges ved hjælp af en knoglevenlig livsstil livet igennem. Men flere og flere danskere er mindre fysisk aktivitet, opholder sig mindre udendørs og indtager en kost med mindre kalk og D-vitamin. Skrøbelige knogler og knoglebrud er ofte en konsekvens af dette.

Danskernes livsstil øger risikoen for at udvikle osteoporose. Dertil kommer, at danskerne lever længere.

Alvorlige konsekvenser for den enkelte

Osteoporose er karakteriseret ved nedsat knoglemasse og forringet knoglestruktur, og der er derfor øget risiko for knoglebrud ved beskedne belastninger, som fx fald på stuegulv, fortov eller lignende. Osteoporose fører hvert år til mere end 43.000 knoglebrud (fremskrivning af data (2)), heraf 7.200 hoftenære brud.

Knoglebrud på grund af osteoporose kan ramme næsten alle knogler i kroppen, men nogle knoglebrud er hyppigere hos patienter med osteoporose. Det drejer sig om brud på ryghvirvler, hofte, underarm eller skulder. Disse knoglebrud er forbundet med smerter og i mange tilfælde blivende tab af livskvalitet og funktionsnedsættelse. Særligt ved brud på hofte ses også tab af egenomsorg. Har man først fået ét osteoporotisk brud, er der markant øget risiko for at få endnu et brud inden for en kort periode, hvis man ikke er i forebyggende behandling. Behandlingsmulighederne er mange og effektive, og medicinsk behandling kan nedsætte risikoen for brud med 30-75 %.

Alvorlige konsekvenser for samfundet

Ud over de menneskelige omkostninger, er de økonomiske belastninger meget store. Osteoporose giver flere lægebesøg, indlæggelser, sygedage og flere dødsfald (1). Sygdommen og dens følgevirkninger kostede alene i 2011 det danske samfund 11,6 mia. kroner, hvor den største byrde lå hos kommunerne (55-57%), dernæst regionerne og sygehusene (22-25%), produktivitetstab (13-24%), medicin-udgifter (7%) og almen praksis (1%).

Hver 10. patient med en brækket hofte dør inden for 30 dage, og hver 3. dør inden for et år. Halvdelen af patienterne får reduceret deres gangfunktion, og hver 10. hjemmeboende patient bliver plejehjemsbeboer (4). Patienterne skal have behandling og genoptræning og har et varigt behov for hjælp efter et knoglebrud.

Med de demografiske ændringer bliver sygdommen dyrere og dyrere for samfundet. I Sverige, som vi ofte sammenligner os med, forventes udgifterne til sygdommen at stige omkring 30 % fra 2017 til 2030 (5).

Kilder:

(1) Osteoporose. En afdækning af den samlede indsats mod osteoporose, Sundhedsstyrelsen, 2018

(2) Prævalens, incidens og behandling i sundhedsvæsenet for borgere med osteoporose, Sundhedsdatastyrelsen, 2018

(3) Osteoporoseforeningen.dk. Fakta og Analyse

(4) Femur, hoftenært brud. Lægehåndbogen på sundhed.dk, 2019

(5) Fragility fractures in Europe: burden, management and opportunities, Arch Osteoporosis, 19, 2020

10 forslag til indsatser i en national handlingsplan – kort fortalt

1. Frakturforebyggelsesprogrammer skal indføres på alle akuthospitaler

Borgere over 50 år, der kommer på sygehuset med en fraktur i hofte, håndled, ryg, over- eller underarm eller bækken, skal omfattes af et koordinatorbaseret frakturforebyggelsesprogram (FLS, Fracture Liason Service).

2. Bi-fund ved billeddiagnostik af ryggen skal rapporteres

Patienter, der får påvist brud på ryghvirvler ved billeddiagnostik ved andre sygdomme, skal systematisk undersøges for osteoporose og have tilbud om behandling, hvis det er indikeret.

3. Medicininduceret osteoporose skal forebygges

Patienter, der behandles med glukokortikoider har høj risiko for knogletab og knoglebrud, skal systematisk undersøges for osteoporose og have tilbud om behandling, hvis det er indikeret. Her er bl.a. tale om binyrebarkhormon, som anvendes bredt, antiøstrogen mod brystkræft og antiandrogen mod prostatakræft.

4. Sekundær osteoporose skal tages alvorligt

Patienter med sygdomme, der øger risikoen for udvikling af osteoporose, skal have forløbsprogrammer, som sikrer rettidig opsporing og behandling. Her er bl.a. tale om patienter bindevævslidelser, KOL og inflammatoriske tarmsygdomme.

5. Opsporing af osteoporose på baggrund af risikofaktorer skal foregå i primærsektoren

Hver dag gennemfører sundhedspersonale i primærsektoren vigtige forebyggende helbreds-samtaler og -undersøgelser. For tre grupper bør der ske en vurdering af risiko for osteoporose: a) Kvinder, der opsøger egen læge eller gynækolog i forbindelse med menopausen, b) Mænd over 60 år og kvinder efter overgangsalderen, der kommer til helbredstjek hos praktiserende læge, c) Mænd og kvinder, der modtager forebyggende kommunale hjemmebesøg.

6. Befolkningen skal kende risikofaktorer og knoglevenlig livsstil

Der er behov for bred folkeoplysning om risikofaktorerne for osteoporose, herunder at sygdommen er arvelig, og om vigtigheden af at opretholde en knoglevenlig livsstil livet igennem.

7. DXA-kapacitet skal være tilstrækkelig, og kalibrering skal sikre tryghed og nærhed

Der skal være tilstrækkelig DXA-kapacitet i alle regioner til at sikre, at udredningsretten kan overholdes, dvs. at der maksimalt er 4 ugers ventetid på diagnostisk DXA-scanning. Ensartet kalibrering af scannere skal sikre tryghed og nærhed for patienterne.

8. Patienten skal have en skræddersyet behandlingsplan med faste kontroller

Den enkelte patient skal have en skræddersyet behandlingsplan, der bygger på nationalt gældende minimumskrav, herunder faste kontroller. Tilskudssystemet bør samtidig revideres, så der ikke er begrænsninger for en individualiseret tilgang til valg af behandling.

9. Patienten skal tilbydes rehabilitering efter behov samt faldforebyggelse

Den enkelte patient skal ved behov tilbydes rehabilitering tilpasset funktionsniveau og fortsat fysioterapi og faldforebyggelse, hvor det er relevant.

10. Patienten skal tilbydes patientuddannelsesforløb

Patienten skal have tilbud om patientuddannelsesforløb med tværfaglig undervisning og instruktion tilpasset funktionsniveau og behov – for at reducere risikoen for fremtidige brud og støtte op om mestring af egen sygdom.

10 forslag til indsatser i en national handlingsplan - uddybende

OSTEOPOROSE SKAL OPDAGES TIDLIGERE

Osteoporose giver ingen symptomer, før knoglebruddet rammer. Opsporing af osteoporose virker i dag derfor tilfældig og meget afhængig af individets eget initiativ. Det betyder, at det ofte ikke er de personer med den højeste risiko for knoglebrud, der bliver undersøgt og tilbudt behandling. Én udfordring er, at patienter med osteoporose og risiko for knoglebrud præsenterer sig i mange forskellige sammenhænge, fx almen praksis, skadestue, ortopædkirurgiske, endokrinologiske, reumatologiske, gastroenterologiske afdelinger m.fl., og at udredningen og behandlingen af osteoporose skal foregå i en anden afdeling. En anden udfordring er, at de faglige selskabers vejledninger om udredning for osteoporose kun følges i ringe grad.

Osteoporoseforeningen anbefaler tidlig og systematisk opsporing målrettet fire patientgrupper i høj risiko for osteoporose og medfølgende knoglebrud.

Indsats 1: Frakturforebyggelsesprogrammer skal indføres på alle akuthospitaler. Borgere over 50 år, der kommer på sygehuset med en fraktur i hofte, håndled, ryg, over- eller underarm eller bækken, skal omfattes af et koordinatorbaseret frakturforebyggelsesprogram (FLS, Fracture Liason Service). Denne patientgruppe burde være den letteste at identificere og få undersøgt, da de jo kommer i kontakt med sundhedsvæsenet, når de behandles for knoglebruddet. Med et koordinatorbaseret frakturforebyggelsesprogram på alle landets akuthospitaler sikres, at patienten med knoglebrud kommer videre fra behandling af knoglebrud til undersøgelse for osteoporose og om nødvendigt opstart af behandling. Den koordinatorbaserede indsatsen er som minimum omkostningseffektiv, og den er anbefalet af Sundhedsstyrelsen allerede i 2018 og igen af en tværregional arbejdsgruppe i 2021. Der bør opstilles mål for indsatsen samt monitering og dokumentation, fx via en RKKP-database.

Indsats 2: Bi-fund ved billeddiagnostik af ryggen skal rapporteres. Den næste gruppe er patienter, der får påvist brud på ryghvirvler ved billeddiagnostik ved andre sygdomme. Disse patienter skal systematisk undersøges for osteoporose og have tilbud om behandling, hvis det er indikeret. Et rygsammenfald er en alvorlig konsekvens af osteoporose, men desværre bliver de fleste sammenfald ikke erkendt. Bruddene kan ses på røntgen af thorax, CT-scanning af thorax eller abdomen, som udføres af andre årsager. Men selvom knoglebruddene tydeligt fremgår, så omtales de kun meget sjældent i røntgen/CT-beskrivelsen og kommer derfor ikke til den behandlende lægens kendskab. Kun 20 % af rygbruddene bliver diagnosticeret.

Indsats 3: Medicininduceret osteoporose skal forebygges. Den tredje gruppe er patienter, der behandles med glukokortikoider og derfor har høj risiko for knogletab og knoglebrud. Her er bl.a. tale om binyrebarkhormon, som anvendes bredt, antiøstrogen mod brystkræft og antiandrogen mod prostatakræft. Glukokortikoider er receptpligtige lægemidler, og der kan således relativt let sikres et optimalt tilbud til patientgrupperne, så de systematisk undersøges for osteoporose og tilbydes behandling, hvis dette er indikeret. Derudover bør effekten af glukokortikoider på knoglevæv og dermed risikoen for knoglebrud fremgå tydeligere af patientinformationen.

Indsats 4: Sekundær osteoporose skal tages alvorligt. Den fjerde gruppe er patienter med sygdomme, der øger risikoen for udvikling af osteoporose. Her er bl.a. tale om patienter med bindevævslidelser, KOL og inflammatoriske tarmsygdomme. Patienterne skal have forløbsprogrammer, der sikrer rettidig opsporing og behandling af sekundær osteoporose. Der skal således etableres klare aftaler med den afdeling, der har ansvaret for den primære behandling og osteoporoseafdelingen, fx kan hospitalerne gøre osteoporose til et fokusområde på tværs af specialer, og sundhedsvæsenets nye samarbejdsorganer kan bidrage til at sikre bedre sammenhæng.

Indsats 5: Opsporing af osteoporose på baggrund af risikofaktorer skal foregå i primærsektoren. Primærsektoren spiller en stor rolle i at identificere mennesker med høj risiko for osteoporose. Hver dag gennemfører læger og sundhedspersonale vigtige forebyggende helbredssamtaler og -undersøgelser. Det vil have en stor effekt systematisk at spørge til risikofaktorer for osteoporose i forbindelse med de samtaler, der allerede finder sted, men der er behov for et værktøj til dette. Særligt over for tre grupper af borgere bør der ske en risikovurdering:

• Kvinder, der opsøger egen læge eller gynækolog i forbindelse med menopausen.
• Mænd over 60 år og kvinder efter overgangsalderen, der kommer til helbredstjek hos praktiserende læge.
• Mænd og kvinder, der modtager forebyggende kommunale hjemmebesøg. Her kan den kommunale medarbejder gennemgå et skema med risikofaktorer for osteoporose, fald, hjertekar-sygdom eller andre tilstande, der ønskes fokus på, og bidrage til rettidig opsporing af asymptomatiske tilstande, som fx osteoporose, der medfører risiko for sygelighed, tab af livskvalitet og evnen til at kunne leve uafhængig af hjælp fra andre.

Indsats 6: Befolkningen skal kende risikofaktorer og knoglevenlig livsstil. Der er behov for bred folkeoplysning om risikofaktorerne for osteoporose, herunder at sygdommen er arvelig. Derved kan den enkelte bidrage til en tidlig opsporing af sygdommen. Der er også massivt behov for at udbrede kendskabet til knoglevenlig livsstil, for osteoporose kan forebygges ved hjælp af en knoglevenlig livsstil livet igennem.

• Forældre skal vide, at deres børn har brug for tilstrækkeligt med calcium, vitamin D og fysisk aktivitet gennem hele opvæksten for at sikre optimale forhold for knogletilvækst.

• Unge skal vide, hvordan de lever knoglevenligt, herunder hvor vigtigt det er at være fysisk aktiv og at undgå rygning.
• Gravide og ammende skal vide, at deres krop har et øget behov for calcium og vitamin D.
• Den menopausale kvinde skal kende risikofaktorer og knoglevenlig livsstil med tilstrækkeligt indtag af calcium og vitamin D og fysisk aktivitet.
• Den ældre borger skal kende risikofaktorer og knoglevenlig livsstil med tilstrækkeligt indtag af calcium og vitamin D og fysisk aktivitet samt muligheder for at træne balance og forebygge fald.

BEHANDLINGEN SKAL TAGE UDGANGSPUNKT I PATIENTEN

Individer med risiko for knoglebrud er mange og meget forskellige. Patienten kan være:

• Den yngre mand eller kvinde med leddegigt eller tarmsygdom,
• den 40-årige kvinde med tidlig overgangsalder,
• den 52-årige raske kvinde med arvelig disposition til osteoporose,
• den 55-årige kvinde med brystkræft,
• den 62-årige mand med prostatakræft,
• den 65-årige ryger,
• og den 80-årige med hoftebrud.

Alle disse patienter har behov for udredning og måske behandling for osteoporose. I forbindelse med udredningen bliver der som regel foretaget en knogleskanning (DXA). Hvis scanningen viser osteoporose, bliver der taget blodprøver og i udvalgte tilfælde evt. en røntgenundersøgelse.

Indsats 7: DXA-kapacitet skal være tilstrækkelig, og kalibrering skal sikre tryghed og nærhed. Der skal være tilstrækkelig DXA-kapacitet i alle regioner til at sikre, at udredningsretten kan overholdes, dvs. at der maksimalt er 4 ugers ventetid på diagnostisk DXA-scanning. Det er samtidig nødvendigt at sikre nationalt gældende faglige standarder for kalibrering af DXA-scannere. Derved kan man undgå misklassifikation i udredningen, og man kan sikre, at patienten ikke skal rejse langt for at få kontrolleret behandlingseffekten. Det er endvidere vigtigt, at der er fælles standarder for, hvad beskrivelsen af DXA-scanningen skal indeholde, og hvilken information der skal gå videre til den henvisende læge og patienten.

Indsats 8: Patienten skal have en skræddersyet behandlingsplan med faste kontroller. Der findes veldokumenterede medicinske behandlinger, der kan reducere risikoen for knoglebrud betydeligt. Behandlingerne findes i form af ugentlige tabletter, indsprøjtninger hvert halve eller hele år eller for de hårdest ramte patienter månedlige injektioner over 1 år eller daglige injektioner over en 2-årig periode. Det er derfor muligt på baggrund af sværhedsgraden af osteoporose og dermed den fremtidige risiko, patientens øvrige sygdomme, alder og præferencer at skræddersy behandlingsvalg og lægge en langsigtet plan til den enkelte.

Behandlingsplanen skal bygge på nationalt gældende minimumskrav. Den bør indeholde information om sygdommens sværhedsgrad, foreslået behandling, planlagt behandlingsvarighed, tidspunkt for næste kontrol af behandlingseffekt, tidspunkt for næste samtale om behandlingen, samt information om mulige handlinger ved bivirkninger. Tilskudssystemet bør samtidig revideres, så der ikke er begrænsninger for en individualiseret tilgang til valg af behandling.

Patienten skal således også tilbydes systematisk opfølgning. Behandling af osteoporose er som andre forebyggende behandlinger udfordret af dårlig compliance. Det skyldes i mange tilfælde, at patienterne ikke har forstået eller glemmer formålet med behandlingen, taber perspektivet og mangler viden om, at der findes andre behandlingsmuligheder i tilfælde af bivirkninger eller manglende behandlingseffekt. Behandlende læge skal tilbyde årlig opfølgning på compliance til behandlingen og på behandlingens effekt.

ALLE PATIENTER SKAL HAVE TILBUD OM HJÆLP TIL ET GODT LIV MED SYGDOMMEN

Mange undersøgelser viser, at patienter, der har indsigt i egen sygdom og behandling, klarer sig bedre med deres sygdom og er mere vedholdende med behandling.

Indsats 9: Patienten skal tilbydes rehabilitering efter behov samt faldforebyggelse. Der skal udarbejdes nationale retningslinjer for rehabiliteringsindsatsen, så patienten bliver tilbudt vidensbaserede rehabiliteringsindsatser, der er tilpasset patientens funktionsniveau. Flere patienter vil have gavn af fortsat fysioterapi, og der bør være adgang til vederlagsfri fysioterapi i hele rehabiliteringsperioden. Endvidere bør der gennemføres tværfaglig udredning af faldtruede ældre i eget hjem, idet fald er en vigtig komponent i at undgå knoglebrud. Fx kan kommunale sundhedsmedarbejdere spille en rolle via forebyggende hjemmebesøg.

Indsats 10: Patienten skal tilbydes patientuddannelsesforløb. Patienter med osteoporose skal tilbydes undervisning om sygdommen, herunder betydning af kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling, og de skal instrueres ved fx fysio- og ergoterapeut i den rette træningsplan og om, hvorledes dagligdags aktiviteter bedst udføres med tanke på at reducere risikoen for fremtidige knoglebrud. En sådan undervisning bør være tværfaglig og tilbydes tidligt efter diagnose, da der i denne fase ofte er mange spørgsmål og stor usikkerhed.

I dag har 22 af landets 98 kommuner patientuddannelsesforløb for patienter med osteoporose. En kommende kvalitetsplan for kroniske sygdomme bør indeholde krav om patientuddannelsesforløb i osteoporose. Nogle patienter kan klare sig med digitale forløb, hvor der også kan tages hensyn til placering uden for arbejdstid, og derfor bør der investeres i nye sundhedsteknologier. Andre patienter har behov for forløb med fysisk fremmøde.